گزارش سمپوزیوم «آیا روان‌درمانی‌ها مؤثرند؟ سنجش و ارزیابی در روان درمانی‌ها»
دوازدهمین نشست علمی ماهیانه‌ی انجمن علمی روان‌درمانی ایران که به سمپوزیوم “آیا روان‌درمانی ها مؤثرند؟ سنجش و ارزیابی در روان‌درمانی” اختصاص داشت، سیزدهم دی‌ماه ۱۳۹۷ در خانه‌ی اندیشمندان علوم انسانی برگزار شد. این سمپوزیوم با سخن‌رانی خانم دکتر موتابی، با عنوان “آیا زوج‌درمانی مؤثر است؟” آغاز شد. خانم دکتر موتابی بیان کردند، بررسی‌ها نشان‌دهنده‌ی تأثیر زوج‌درمانی‌های مبتنی بر شواهد بر بهبود همسران و کاهش مشکلات بین فردی آنان و همین‌طور بهبود مشکلات فردی و مشکلات مرتبط با سلامت در آنها بوده است. مطالعات، انواع خاصی از زوج‌درمانی‌ها را به عنوان زوج‌درمانی‌های اثربخش معرفی کرده‌اند. بعضی از این مطالعات، تأثیر خودِ مداخله‌ی زوج‌درمانی را بررسی کرده‌اند. نتایج این مطالعات نشان‌دهنده‌ی تأثیر زوج‌درمانی در کاهش آشفتگی‌های روابط همسران با اندازه ی اثر متوسط بوده است. این اندازه‌ی اثر تقریبن معادل تأثیر روان‌درمانی‌های انفرادی روی مشکلات انفرادی مانند افسردگی و اضطراب بوده است. دسته‌ای دیگر از مطالعات انواع زوج‌درمانی‌های مبتنی بر شواهد را با یک‌دیگر مقایسه کرده است و تفاوت معنی‌داری بین انواع زوج‌درمانی‌های مبتنی بر شواهد به شکل تکراری در این مطالعات مشاهده نشده است. دسته‌ای دیگر از مطالعات تأثیر زوج‌درمانی را در پاتولوژی‌های فردی یا مشکلات مرتبط با سلامت بررسی کرده‌اند که دیده شده افرادی که در روابط صمیمانه مشکل دارند با احتمال بیشتری دچار مشکل در سلامت روانی و جسمانی هستند. پس از بررسیِ مؤثربودن یا نبودن زوج‌درمانی، سوال دوم این است که زوج‌درمانی روی چه کسانی مؤثر است؟ دو عامل در این پاسخ به این پرسش نقش دارند: نخست شدت مشکلات رابطه‌ای و دوم اختلالات فردی هم‌زمان. بر اساس مطالعات، زوج‌درمانی برای افرادی با مشکلات کم تا متوسط در رابطه، مؤثرتر است و وجود اختلالات فردی در هر یک از زوجین احتمال پاسخ به زوج‌درمانی را کاهش می دهد. اما مطالعات کمی این مسأله را بررسی کرده‌اند. سؤال آخر این است که زوج‌درمانی‌ها چگونه اثر می کنند؟ باید گفت هر یک از انواع زوج‌درمانی مکانیسم اثر مختص به خود را با تغییر میانجی‌ها دارند اما هیچ رابطه‌ی مستقیمی بین میزان تغییر میانجی‌ها در درمان و تغییر میزان آشفتگی بعد از درمان مشاهده نشده است؛ بنابراین مکانیسم‌های تغییر در زوج‌درمانی در طی دوره‌ی درمان تغییر کرده و رابطه‌ای خطی وجود ندارد، بلکه شکل رابطه منحنی است. در انواع زوج‌درمانی فرآیندهای مشترکی وجود دارد، مانند رابطه‌ی درمانی، وجود اهداف درمانی مشترک بین مراجع و درمانگر و غیره. در نتیجه شاید گام بعدی رفتن به سمت درمان‌هایی است که integrative هستند و اصولی را از انواع زوج‌درمانی‌های مختلف تلفیق می‌کنند.
سخن‌ران بعدی آقای دکتر افتخار در مورد روش‌شناسی در روان‌کاوی صحبت کرده و بیان کردند علم، اطلاعاتی سیستماتیک است که از مشاهده به دست می‌آید و از پدیده‌هایی تشکیل شده که به شکل تجربی آزموده شده، اما شبه‌علم آن چیزی است که تظاهر می‌شود علم است. بر اساس دیدگاه پوزیتیویستی گفته می‌شود علم، صحیح است و همواره باید به روش‌های گوناگون تصدیق شود، در این صورت ما به حقیقتی تجربی دست پیدا می‌کنیم که باید در عالم واقع تصدیق شود. آن‌چه غیرقابل‌تصدیق باشد، مهمل و حتی خطرناک است. اما این منطق استقرایی از نظر منطقی ممکن است محل اشکال باشد زیرا هر چه قدر تصدیق وجود داشته باشد هرگز اطمینان قطعی حاصل نمی‌شود. خود این گزاره که هرچه قابل تصدیق باشد حقیقت است و چنان‌چه نباشد مهمل، بر اساس تجربه به دست نیامده و بنابراین ناقض خود است. بر این اساس کارل پوپر منطق استقرایی را کنار گذاشت و بیان کرد که نظرات علمی همواره گزاره‌های قبلی خود را نقض کرده‌اند و نتیجه گرفت آن‌چه باید معیار علمی بودن در نظر گرفته شود، تصدیق‌پذیری نیست بلکه ابطال‌پذیری است. اما پوپر توسط Thomas Kuhnمورد نقد قرار گرفت. Kuhn به تاریخ علم توجه کرد یعنی تغییر یک پارادایم به پارادایم دیگر که بر اساس ابطال‌پذیری نیست بلکه بر این اساس است که پارادایم جدید توضیح به‌تری از جهان ارایه می‌دهد.
این پارادایم‌ها قادر نیستند یک‌دیگر را ابطال کنند. در علم پزشکی قوانین همگانی و تکرارپذیر بسیار اندک است، بنابراین راهی برای ابطال‌پذیری وجود ندارد. به این جهت، در پزشکی و روان‌پزشکی قضاوت بالینی بسیار مهم است. در روان‌کاوی ما با داستان‌های فردی سروکار داریم که قابل تبدیل به عناصر خام نیستند و هیچ داستانی شبیه به داستان دیگر نیست. از طرفی احساسات، که در روان‌کاوی با آن مواجه‌ایم، موضوعی کاملاًدرونی است و بنابراین تشخیص مواردی مانند افسردگی صرفاً بر اساس تشخیص فردی است. در روان‌پزشکی برخلاف علوم فیزیک و شیمی ما نظاره‌گر صرف نیستیم بلکه خود ما در جلسه‌ی درمان حضور داریم و مسأله‌ی دیگر این است که ما با حقیقتی تاریخی سروکار داریم که گذشته است، با واقعیتی درونی که قابل ابطال یا تصدیق نیست. بنابراین این‌که روان‌درمانی تحلیلی روی اختلال هراس یا افسردگی مؤثر است قابل بررسی و نتیجه‌گیری بوده است اما این‌که پروتکلی واحد و خاص برای همه‌ی افراد در اتاق درمان وجود داشته باشد با واقعیت انطباق ندارد. ما با حیطه‌ای از دانش سروکار داریم که با افراد به عنوان فرد سروکار دارد نه گروه و هر فرد با خودش سنجیده می‌شود. مطالعه‌ی مناسب این حیطه‌ی دانش، مطالعه‌ی مورد منفرد (single case study) است که حجم نمونه‌ی یک نفر دارد و در آموزش، روان‌کاوی و طب فیزیکی کاربرد دارد.
سخن‌ران آخر این سمپوزیوم آقای دکتر مکری بودند که در سخن‌رانی خود با عنوان “برخی عوامل در ارزیابی که کم‌تر به آنها توجه شده است” پیرامون مواردی صحبت کردند که درروی‌کرد مبتنی بر شواهدکلاسیک به آنها پرداخته نمی‌شود. ایشان در مورد امپریالیسم EB سخن گفته و بیان کردند، تا سال ۱۹۷۷ آیزنک یکه‌تاز نقد روان‌درمانی بود و معتقد بود عدم انجام روان‌درمانی حتی پیش‌آگهی به‌تری دارد. او معتقد بود تنها روان‌درمانی مؤثر رفتاردرمانیِ حساسیت‌زدایی است. در ۱۹۷۷ماری اسمیت و جین گلس متاآنالیزی از انواع روان‌درمانی‌ها انجام دادند و رقم اندازه‌ی اثر ۰.۷را در مجموع به دست آوردند. آنان ۴۰۰مطالعه را بررسی کردند و به ساخته شدنروی‌کرد مبتنی بر شواهد برای روان‌درمانی کمک کردند که امروزه به امپریالیسم EB رسیده است. اما عده‌ای معتقد بودند این نتایج مربوط به اثربخشی روان‌درمانی نیست بلکه آن‌چه وجود دارد یک جعبه‌ی سیاه است و دلیلی نداریم که چیزی که در جعبه اتفاق می‌افتد همان چیزی باشد که ما تصور می‌کنیم. در ادامه آقای دکتر مکری به نقش اثرگذاری (influence) و تلقین (suggestion) و مجاب‌سازی در روان‌درمانی پرداختند؛ یعنی چگونگی انتقال پیام به افراد به نحوی که آن را بپذیرند. فاکتورهای دخیل در این فرایند، که توسط هاولند بررسی شد شامل ترتیبِ دادنِ پیام، میزان درگیری ایگو، تغییر نظر در طول زمان، و فاکتورهای دیگری بود که پیش از این در نظر گرفته نمی‌شد. یعنی قوت ادله و برهان‌ها موجب پذیرش نمی‌شود و درک دقیق پیام برای پذیرش آن ضروری نیست بنابراین عناصر پیچیده‌تری در پذیرش پیام دخیل است که EB قادر به تشخیص و افتراق آنها نیست. بر اساس مطالعات اولین قدم مجاب‌سازی، نگاه چشمی است. نگاه مستقیم به یک نفر اثرات روان‌درمانی را برمی انگیزد. بنابراین توجه، درگیرشدنمی‌خواهد که اگر اتفاق نیفتد تأثیر آن کم می‌شود در حالی‌که در مطالعات هیچ‌گاه درگیرشدن سنجیده نمی‌شود. آلن کَزدین بیان کرد که تأیر روان‌درمانی به واسطه‌ی تغییر در شناخت‌های بینابینی است اما برای اثبات این تأثیر لازم است آن شناخت‌ها شناخته شوند و مشخص شود کدام عنصرمنجر به تغییر می‌شود. او عناصر وسط را میانجی نامید و چند شرط برای نسبت دادن اثر به آنها را لازم دانست: میانجی‌ها باید هم‌بستگی قوی با بهبودی داشته باشند، مداخله بایداختصاصی (specific)برای آن میانجی باشد یعنی از طریق دیگری نباید اثر کند، در صورت تکرار میانجی باید پاسخِ مشابه مشاهده شود، با دست‌کاری، مثلاً افزایش میانجی پاسخ هم افزایشِ مرتبط داشته باشد و… اما مسأله‌ی ناامیدکننده این بود که تقریباً هیچ روان‌درمانی با این شکل بررسی نشده است و جعبه سیاه هم‌چنان وجود دارد. مایکل لمبرت یک نمودار پای شکل (pie chart) تهیه کرد که در آن سهم متد در نتیجه‌ی درمان ۱۵درصد، سهم ارتباط بین فردی ۳۰درصد، سهم متغیرهای مراجع ۴۰درصد و سهم انتظارات مراجع ۱۵درصد است. در نتیجه برای این‌که ببینیم روان‌درمانی با همان روشی که ما تصور می‌کنیم اثر می‌کند لازم است چند فاکتور را در نظر داشته باشیم.
نخست متاتئوری، این‌که فرد تصور می‌کند مشکل او ناشی از بیماری است یا ناشی از مسائل محیطی. دوم آیا خود (self) بیمار پلاستیک است یا یک پدیده‌ی rigid واحد. کسانی که معتقدند سلف آنها پلاستیک است در بررسی مسائل بیش‌تر به خود نگاه می‌کنند. سوم آیا مراجع معتقد است که او اراده‌ی آزاد دارد و قادر به تغییر خود است یا خیر؟ چهارم دل‌بستگی به درمانگر چه‌گونه است. و نکته‌ی آخر تکنیک روان درمانی است. بعد از مطالعه‌ی لامبرت هرچه‌قدر جلو رفتیم تاثیر متد از ۱۵درصد کم‌تر شد و به یک درصد رسید زیرا پارامترهایی هرگز در مطالعات بررسی نمی‌شوند. میانجی‌ها باید برای انجام مطالعه کنترل شوند و این درصد پایین ناشی از ضعف مطالعات بود که قادر نیست تأثیر میانجی‌ها را کنترل کند. بسیاری معتقدند عنصری که در نهایت منجر به تغییر می‌شود این است که چه‌قدر فرد برای تغییر تلاش می‌کند. در مجموع تعیین دقیق این‌که کدام عنصر منجر به تغییر می‌شود دور از دسترس به نظر می‌رسد.
بخش دوم سمپوزیوم به پنل پرسش و پاسخ اختصاص داشت. در پنل آقای دکتر افتخار بیان کردند که مسأله اشتباه بودن RCTها نیست بلکه این است که ابزار درستی باید برای بررسی انتخاب شود. آقای دکتر مکری در ادامه‌ی صحبت‌شان بیان کردند موارد بسیاری وجود دارد که در RCT سنجیده نمی‌شود از جمله اعتقاد یا عدم اعتقاد به flexibleبودن (منعطف بودن) خود، انتظارات و باورهای مراجع و… مثلاً کسی که تصور می‌کند ورزش والیبال برای کاهش وزن خوب نیست، احتمالاً والیبال در کاهش وزن او اثر کم‌تری دارد تا کسی که باور به اثرگذاری آن دارد. آقای دکتر افتخار بیان کردند روان‌درمانی و روان‌کاوی قابل تبدیل به اجزاء خام سازنده‌اش نیست و بنابراین قابل سنجیدن نیست. خانم دکتر موتابی گفتندRCT نمی‌تواند مشخص کند که چرا یک روان‌درمانی مؤثر است زیرا میانجی‌ها اختصاص به یک درمان خاص ندارند و بنابراین شاید اصلاً عناصر تغییردهنده، این میانجی‌ها نباشند. آقای دکتر مکری این‌طور جمع‌بندی کردند که به جای بیان این‌که سیتالوپرام روی افسردگی مؤثر است به‌تر است گفته‌شود که اگر انسانی معتقد باشد که رنج او ناشی از یک بیماری طبیِ مجزا به‌نام افسردگی است که دارای علایمی مانند بی‌اشتهایی و احساس غم و… است هنگامی که تحت این درمان قرار بگیرد ظرف ۱۲هفته نمره‌ی آزمون Beck او مثلن ۱۵نمره تغییر می‌کند. آقای دکتر افتخار بیان کردند که در مورد RCT چند نکته قابل بحث است: نخست این‌که در RCTها تمام عناصر دخیل در روان‌درمانی سنجیده نمی‌شود. دوم این‌که برخی از این عناصر اساساً قابل اندازه‌گیری نیستند. سوم این‌که اگر سؤال ما این است که آیا این مداخله مؤثر است یا خیر، RCT می‌تواند پاسخ‌گو باشد اما مسأله این است که ما به جز RCT راه‌های دیگری برای کشف حقیقت داریم و لازم است تلاش‌های عملی بیشتری هم برای کشف حقیقت انجام بدهیم.
دکتر سوده محبی رسا
روان‌پزشک
برای افزودن متن مورد نظرتان اینجا کلیک کنید
